Atención quiropráctica en un paciente con paraplejia

paraplejia espástica hereditaria y quiropráctica
Presentamos el caso de una niña de 13 años con antecedentes de HSP que acudió a una clínica quiropráctica con dolor lumbar crónico y rehabilitación…

 

Este capítulo tiene como objetivo presentar un resumen de la evidencia científica existente sobre los mecanismos a través de los cuales los ajustes (técnicas de manipulación) quiroprácticos actúan sobre el organismo, y en concreto ahora sobre las enfermedades raras como la paraplejía espástica hereditaria.

 

Debido a la existencia de diferentes efectos clínicos observados tras la realización de los ajustes vertebrales y la complejidad de los mismos, podemos pensar en diferentes mecanismos involucrados en la producción de dichos efectos. Por este motivo, se ha realizado una selección de artículos centrados por un lado en el estudio de diferentes mecanismos involucrados, biomecánicos y fisiológicos (incluídos los neurológicos) y, por otro, en los efectos asociados tales como la inhibición del dolor, observados tanto en modelos animales como en humanos. 

Podemos apreciar una creciente producción científica que apoya cómo los efectos de los ajustes vertebrales se basan en alteraciones biomecánicas o fisiológicas (incluidas las neurológicas). Aún así, futuros estudios podrán aportar más información sobre estos mecanismos y podrán ser comprendidos en mayor profundidad. 

 

Atención quiropráctica en un paciente con paraplejía espástica hereditaria y dolor crónico

Chu E, Huang K, Cheng K, et al. (23 de marzo de 2023) Atención quiropráctica en un paciente con paraplejía espástica hereditaria y dolor crónico. 

Cureus 15(3): e36602. doi:10.7759/cureus.36602

 

SUMARIO 

La paraplejia espástica hereditaria (HSP) es un trastorno neurodegenerativo poco común, cuyo diagnóstico es difícil y se sabe que está asociado con más de 73 genes. Los trastornos neurodegenerativos se caracterizan por espasticidad progresiva y debilidad de los miembros inferiores. Aquí, informamos el caso de una niña de 13 años con antecedentes de HSP que acudió a una clínica quiropráctica con dolor lumbar crónico y rehabilitación por debilidad de las extremidades inferiores. Había estado recibiendo antiinflamatorios no esteroideos y baclofeno para la espasticidad. La radiografía de columna completa reveló displasia acetabular límite en la cadera derecha. Después de nueve meses de terapia quiropráctica, el paciente informó una reducción de la espasticidad y el dolor de las extremidades inferiores, así como una mejora de la fuerza y ​​​​la funcionalidad. Como las terapias no invasivas tienen efectos secundarios mínimos, la terapia quiropráctica se puede utilizar junto con otros tratamientos o en combinación con ellos como una opción adicional para el tratamiento a largo plazo de la HSP.

 

INTRODUCCIÓN

La paraplejia espástica hereditaria (HSP) es un trastorno neurodegenerativo poco común con una prevalencia estimada de 0,1 a 9,6 por 100.000 personas [1] . El amplio rango en la prevalencia de HSP refleja los desafíos en el diagnóstico y la falta de grandes estudios epidemiológicos. La HSP es un trastorno diverso, con más de 73 genes causales identificados en todo el mundo [2] , aunque algunas formas genéticas se consideran más comunes en poblaciones específicas [3] . Por ejemplo, el subtipo SPG4 que se produce debido a mutaciones del gen espastina puede ser más frecuente en los europeos, mientras que el subtipo SPG3A que se produce debido a mutaciones del gen atlastina puede ser más común en Asia [4] . A medida que se descubran más genes y variantes de HSP, puede surgir una comprensión más precisa de su prevalencia y distribución.

La paraplejia espástica hereditariatambién es un grupo de trastornos neurodegenerativos caracterizados por espasticidad progresiva y debilidad de las extremidades inferiores [5] . La patología primaria es la degeneración de los tractos corticoespinales que transportan señales motoras desde el cerebro a la médula espinal y los músculos [5] . Esto conduce a un aumento del tono muscular (espasticidad), debilidad y dificultades para caminar [5] . Los síntomas suelen aparecer durante la niñez o la edad adulta temprana, y los primeros signos pueden incluir dificultad para correr o subir escaleras [6] . A medida que avanza la enfermedad, la marcha se ve cada vez más dificultada y es posible que se requieran dispositivos de asistencia [6] . De hecho, muchos pacientes quedan en silla de ruedas debido a una paraparesia espástica grave y problemas de deambulación [7] . Además, puede producirse urgencia urinaria o incontinencia debido a una disfunción de la vejiga. La afectación de las extremidades superiores es menos común, pero puede desarrollarse en algunos subtipos [6] . La tasa de progresión y la gravedad de los síntomas son muy variables, incluso dentro del mismo tipo genético de HSP [2] .

El 20 de febrero de 2023, realizamos una búsqueda bibliográfica de los artículos de revisión más recientes a través de PubMed, Google Scholar y el Index to Chiropractic Literature utilizando las frases “paraplejía espástica hereditaria” y “quiropráctico”. Sin embargo, no identificamos ningún estudio relevante.

Los quiroprácticos son médicos de atención primaria que frecuentemente evalúan a los pacientes en busca de problemas neuromusculares y esqueléticos [8] . Según un gran estudio sobre eventos adversos asociados con tratamientos quiroprácticos, la incidencia de eventos adversos graves asociados con la terapia quiropráctica de manipulación espinal fue de 0,21 por 100.000 tratamientos [9] , lo que los convierte en una opción atractiva para el tratamiento a largo plazo de la HSP. La incidencia son fracturas costales que ocurren en mujeres geriátricas con osteoporosis [9] , lo que no se aplica a nuestro caso. Aquí, informamos el caso de una mujer joven con HSP que se sometió a rehabilitación quiropráctica, dada la escasez de literatura sobre el tema.

 

Figura 1: Radiografía de columna completa de pie

La radiografía de pie mostró que el acetábulo izquierdo es superior al derecho, con una oblicuidad pélvica menor de 4°.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Una niña de 13 años con antecedentes de parálisis espástica hereditaria de la parte inferior del cuerpo se presentó en una clínica quiropráctica con dolor lumbar crónico y debilidad en las extremidades inferiores. Su dolor comenzó hace tres años y obtuvo una puntuación de 6/10 en la puntuación numérica del dolor. El paciente mostraba retrasos en el desarrollo pero, por lo demás, era un adolescente activo y sano. Cuando tenía cuatro años le diagnosticaron desequilibrio pélvico debido a rigidez muscular excesiva, espasmos y debilidad en las piernas. Después de experimentar dolor de cadera por primera vez a los nueve años de edad, la rigidez y debilidad de sus piernas empeoraron constantemente en los últimos años hasta el punto que ahora necesita una silla de ruedas para moverse y la ayuda de su madre para bañarse e ir al baño. Aunque podía caminar distancias cortas con aparatos ortopédicos en las piernas, sufría caídas frecuentes. Los espasmos musculares significativos y el dolor en la parte baja de la espalda y las piernas requirieron una prescripción de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y baclofeno para la espasticidad.

El paciente no tenía antecedentes de cirugías. Negó cualquier incontinencia vesical o intestinal, pero informó estreñimiento y “dolor espástico” en los muslos y las pantorrillas. También tenía antecedentes de llagas por presión en los pies debido a deformidades y falta de movilidad. Respecto a sus antecedentes familiares, su hermano padecía HSP con debilidad severa de miembros inferiores y hospitalización frecuente (cada seis meses), mientras que su madre había sido diagnosticada con trastornos de pánico y del estado de ánimo y se encontraba bajo medicación desde hacía siete años.

Durante los 12 meses anteriores, las piernas de la paciente se habían debilitado y sólo podía caminar durante unos momentos con apoyo; como resultado, pasaba la mayor parte del tiempo sentada y los músculos de su espalda se volvieron más dolorosos. También se quejó de cansancio después de caminar 5 metros. Por lo tanto, su madre buscó terapia quiropráctica para mejorar su fuerza y ​​función.

 

El examen físico reveló fuerza y ​​tono normales de las extremidades superiores, mientras que el examen de las extremidades inferiores reveló espasticidad, hiperreflexia y debilidad significativas, especialmente en el lado derecho. El paciente tenía clonus de tobillo y reflejos rotulianos y tendinosos de Aquiles hiperactivos bilateralmente. La fuerza fue de 3/5 para los flexores y extensores de la cadera, 2/5 para los flexores y extensores de la rodilla y 1/5 para los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. La espasticidad había resultado en piernas parcialmente flexionadas, aunque la sensación del ligero contacto permaneció intacta. Su marcha se vio significativamente afectada debido a la debilidad espástica de las extremidades inferiores. Otros aspectos del examen físico, incluidos los exámenes cardiovasculares, pulmonares y abdominales, estaban dentro de los límites normales. La radiografía completa de la columna reveló una oblicuidad pélvica menor y una displasia acetabular límite en la cadera derecha (Figura 1 ). El ángulo acetabular de Sharp en los lados superior/derecho e inferior/izquierdo fue de 45° y 36° (normal = 33° a 38°; displasia acetabular > 42° o ≥ 45°) [10,11] . En los casos en que el ángulo esté entre el límite superior del rango normal, se pueden utilizar los términos «límite» o «indeterminado» [10,11] .

El tratamiento quiropráctico se centra en la manipulación de la columna, técnicas de liberación de tejidos blandos y ejercicios de rehabilitación para ayudar a aliviar la tensión de los nervios y mejorar la movilidad y la flexibilidad. Se aplicaron técnicas de manipulación específicas, incluidos ajustes de piezas de caída (Figura 2 ) en la columna lumbar y la pelvis para aliviar la presión sobre las raíces nerviosas y la distracción mecánica de la columna (Figura 3 ), para equilibrar el suelo pélvico y aumentar el rango de movimiento de la pelvis y articulaciones de las extremidades inferiores.

Figura 2: Demostración de los ajustes de la pieza de caída en la columna lumbopélvica

Terapia quiropráctica de manipulación espinal (ajuste de pieza de caída) en la columna lumbopélvica para aliviar la presión sobre las raíces nerviosas.

Figura 3: Demostración de distracción espinal mecánica

Se aplicó una distracción espinal mecánica (SpineMT, Corea) para tratar la deformidad de la columna [12]  y aumentar el rango de movimiento de las articulaciones pélvicas y de las extremidades inferiores.

Figura 4: Demostración de la movilización de tejidos blandos asistida por instrumentos (IASTM)

La terapia de raspado (es decir, IASTM) se aplica al músculo de la espalda baja para aliviar la hipertonicidad y el espasmo muscular.

La movilización de tejidos blandos asistida por instrumentos (IASTM), que se muestra en la Figura 4 , también se utilizó para aliviar el dolor de la hipertonicidad muscular y los espasmos en la parte baja de la espalda, la pelvis, la cadera y las extremidades inferiores. En la clínica se realizaron entrenamientos de la marcha con aparatos ortopédicos, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de los isquiotibiales y aductores de la cadera y se asignaron como tarea diaria para mejorar el rango de movimiento y el patrón de la marcha. Se programaron sesiones de tratamiento de 15 a 30 minutos dos o tres veces por semana durante el primer mes y luego una vez por semana durante los dos meses siguientes para observar la mejora y modificar el plan según fuera necesario. Después del primer mes de tratamiento, el paciente informó una mejora en la calidad de vida del 56% al 64%. 

Después de ocho semanas de terapia, su dolor y espasmos disminuyeron en más de un 50%, lo que le permitió suspender la ingesta de analgésicos desde una dosis diaria hasta dos veces por semana para controlar los síntomas menores. Su horario se redujo a una vez al mes durante seis meses. Podía caminar más y se sentía más estable sobre sus pies. Por cierto, su control de los intestinos y la vejiga también mejoró, lo que se tradujo en una mejor calidad de vida con más independencia y movilidad (del 56 % al 80 %) en la reevaluación a los nueve meses.

 

DISCUSIÓN

Aunque puede haber diferentes opciones de tratamiento disponibles para la HSP, el enfoque principal de las terapias es el manejo de los síntomas [13] . Como no existe cura para la HSP, la fisioterapia y los estiramientos pueden ayudar a mantener la movilidad y el rango de movimiento. Medicamentos como el baclofeno, la tizanidina y las benzodiazepinas pueden reducir la espasticidad, pero pueden provocar efectos secundarios como somnolencia y debilidad [13] . Las inyecciones de toxina botulínica proporcionan un alivio temporal de la espasticidad, pero las inyecciones repetidas pueden conducir a la inmunidad [13] . Los procedimientos quirúrgicos son riesgosos y ofrecen pocos beneficios duraderos. Aunque estas opciones de tratamiento pueden ser útiles, la naturaleza progresiva de la HSP y sus posibles efectos secundarios resaltan la necesidad de terapias alternativas seguras. Aunque las técnicas médicas actuales ayudan en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, los tratamientos sintomáticos actuales no cumplen con las expectativas [1] . La atención quiropráctica es prometedora para disminuir la espasticidad y mejorar la movilidad [14] , aunque se necesitan estudios más amplios.

La terapia quiropráctica puede mejorar los síntomas de la HSP al reducir la irritación del nervio espinal y aumentar la movilidad de las articulaciones. Además, reducir la inflamación y mejorar la función nerviosa podría ayudar a disminuir el tono muscular excesivo y los espasmos. Los estudios sobre el tratamiento quiropráctico para la espasticidad resultante de la esclerosis múltiple y la parálisis cerebral sugieren que puede disminuir el dolor, mejorar la amplitud de movimiento y aumentar la velocidad al caminar [14,15] . Aunque los mecanismos no se comprenden completamente, la terapia de manipulación quiropráctica aumenta las interacciones inhibidoras intrínsecas corticales en pacientes con dolor crónico [16,17] , normaliza el tono muscular e inhibe los espasmos [18] . Otros estudios también han demostrado que los ajustes quiroprácticos pueden aumentar la fuerza del músculo dorsiflexor y la marcha en pacientes con accidente cerebrovascular [19,20] . Las mujeres embarazadas en el segundo trimestre también experimentan una mayor relajación de los músculos del suelo pélvico después del tratamiento quiropráctico [21] . Además, se ha descubierto que la terapia de raspado aumenta el rango de movimiento en las articulaciones y músculos rígidos y mejora la fuerza del sistema inmunológico [22] . Como las terapias no invasivas tienen efectos secundarios mínimos [9] , pueden usarse junto con otros tratamientos o como complemento de la terapia tradicional para la HSP, incluso para el tratamiento a largo plazo.

Los estudios también han demostrado que el tratamiento quiropráctico regular y los ejercicios en el hogar podrían mantener las mejoras en los síntomas y la función a pesar de la progresión de la enfermedad [23] . También se ha informado que la atención quiropráctica de mantenimiento mensual mejora la deformidad de la columna, lo que puede beneficiar a los pacientes con espasticidad y trastornos de movilidad [24] . El caso actual sugiere que la terapia quiropráctica, las técnicas de tejidos blandos y el ejercicio disminuyen la espasticidad y mejoran la movilidad, lo que justifica más estudios en estas condiciones complejas. Aunque la HSP es una enfermedad rara, se recomienda realizar más investigaciones, especialmente ensayos clínicos más grandes, para comprender completamente el alcance potencial de los beneficios y limitaciones de la quiropráctica para los diferentes tipos de espasticidad y poblaciones de pacientes. Estudios adicionales podrían ayudar a determinar la dosis óptima, la duración del tratamiento y los resultados a largo plazo. La atención quiropráctica se puede integrar en un enfoque multidisciplinario para el manejo de la espasticidad, lo que ayudará a desarrollar planes integrales adaptados a las necesidades y objetivos individuales del paciente.

 

CONCLUSIONES

La atención quiropráctica puede ayudar a reducir la espasticidad y el dolor de las extremidades inferiores, mejorar la fuerza y ​​la funcionalidad y prevenir complicaciones en afecciones como la HSP. La manipulación espinal y las técnicas de tejidos blandos pueden disminuir la irritación de los nervios y la tensión muscular, lo que puede aliviar los espasmos y el dolor. El tratamiento quiropráctico regular y los ejercicios en el hogar podrían ayudar a mantener las mejoras en los síntomas y la función, con el potencial de disminuir la dependencia de los medicamentos y sus efectos secundarios asociados. Aunque se necesitan estudios controlados más amplios, los beneficios potenciales de la terapia quiropráctica para la espasticidad resaltan su promesa como una opción de tratamiento conservadora y segura.

Los artículos que se presentan aquí (también este sobre opiniones sobre quiropráctica), publicados todos en revistas indexadas, muchos en revistas médicas de alto impacto en el sector (JAMA, Spine, The Spine Journal, The European Spine Journal o las revisiones Cochrane), son en su mayoría revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que presentan por tanto el más alto nivel de calidad de evidencia publicada en los últimos 15 años. El único artículo no indexado es un informe elaborado por Mercer Health & Benefits, rama de la consultoría en recursos humanos más grande del mundo y publicado por la prestigiosa Universidad de Harvard.
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Referencias
 

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