El dolor de cuello responde mejor a la manipulación espinal que a los fármacos

Este capítulo tiene como objetivo presentar un resumen de la evidencia científica existente sobre los mecanismos a través de los cuales los ajustes (técnicas de manipulación) quiroprácticos actúan sobre el organismo, y en concreto sobre el dolor de cuello agudo.

Debido a la existencia de diferentes efectos clínicos observados tras la realización de los ajustes vertebrales y la complejidad de los mismos, podemos pensar en diferentes mecanismos involucrados en la producción de dichos efectos. Por este motivo, se ha realizado una selección de artículos centrados por un lado en el estudio de diferentes mecanismos involucrados, biomecánicos y fisiológicos (incluídos los neurológicos) y, por otro, en los efectos asociados tales como la inhibición del dolor, observados tanto en modelos animales como en humanos. 

Podemos apreciar una creciente producción científica que apoya cómo los efectos de los ajustes vertebrales se basan en alteraciones biomecánicas o fisiológicas (incluidas las neurológicas). Aún así, futuros estudios podrán aportar más información sobre estos mecanismos y podrán ser comprendidos en mayor profundidad. 

Manipulación y movilización para el dolor de cuello frente a un control inactivo u otro tratamiento activo

Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bédard–Brochu MS, Empey B, Dugas E, Faber– Dobrescu M, Andres C, Graham N, Goldsmith CH, Brønfort G.
The Cochrane Library. 2015 Jan 1. 

SUMARIO 

Antecedentes: la manipulación y la movilización se usan comúnmente para tratar el dolor de cuello. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 y actualizada previamente en 2010.

Objetivos: evaluar los efectos de la manipulación o la movilización solas en comparación con los de un control inactivo u otro tratamiento activo sobre el dolor, la función, la discapacidad, la satisfacción del paciente, la calidad de vida y el efecto global percibido en adultos que experimentan dolor de cuello con o sin síntomas radiculares y cefalea cervicogénica (CGH) en el seguimiento inmediato a largo plazo. Cuando corresponda, evaluar la influencia de las características del tratamiento (es decir, técnica, dosis), calidad metodológica, duración de los síntomas y subtipos de trastornos del cuello en los resultados del tratamiento.

Métodos de búsqueda: Los revisores realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos computarizadas hasta noviembre de 2014 para identificar estudios adicionales: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y el Índice Acumulativo de Literatura de Enfermería y Afines a la Salud (CINAHL). También buscamos en ClinicalTrials.gov, verificamos referencias, buscamos citas y contactamos a los autores del estudio para encontrar estudios relevantes. Actualizamos esta búsqueda en junio de 2015, pero estos resultados aún no se han incorporado.

Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados para evaluar si la manipulación o la movilización mejoran los resultados clínicos en adultos con dolor de cuello agudo/subagudo/crónico.

Recopilación y análisis de datos: dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios, resumieron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron los métodos Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (calidad muy baja, baja, moderada, alta). Se calcularon los cocientes de riesgos combinados (RR) y las diferencias de medias estandarizadas (DME).
Resultados principales: Se incluyeron 51 ensayos (2920 participantes, 18 ensayos de manipulación/movilización versus control; 34 ensayos de manipulación/movilización versus otro tratamiento, 1 ensayo tuvo dos comparaciones).

Manipulación cervical versus control inactivo: Para el dolor de cuello subagudo y crónico, una sola manipulación (tres ensayos, ningún metanálisis, 154 participantes, varió de muy baja a baja calidad) alivió el dolor en el seguimiento inmediato, pero no a corto plazo.
Manipulación cervical versus otro tratamiento activo: Para el dolor de cuello agudo y crónico, varias sesiones de manipulación cervical (dos ensayos, 446 participantes, con una calidad de moderada a alta) produjeron cambios similares en el dolor, la función, la calidad de vida (CdV), la percepción global (GPE) y la satisfacción del paciente en comparación con múltiples sesiones de movilización cervical en el seguimiento inmediato, a corto y mediano plazo. Para el dolor de cuello agudo y subagudo, las sesiones múltiples de manipulación cervical fueron más efectivas que ciertos medicamentos para mejorar el dolor y la función en el seguimiento inmediato (un ensayo, 182 participantes, calidad moderada) y a largo plazo (un ensayo, 181 participantes, calidad moderada). Estos hallazgos son consistentes para la función en el seguimiento a medio plazo (un ensayo, 182 participantes, calidad moderada). Para la CGH crónica, las sesiones múltiples de manipulación cervical (dos ensayos, 125 participantes, baja calidad) pueden ser más efectivas que el masaje para mejorar el dolor y la función en el seguimiento a corto o mediano plazo. Se pueden preferir sesiones múltiples de manipulación cervical (un ensayo, 65 participantes, calidad muy baja) a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para la reducción del dolor en el seguimiento a corto plazo. Para el dolor de cuello agudo, las sesiones múltiples de manipulación cervical (un ensayo, 20 participantes, muy baja calidad) pueden ser más efectivas que la manipulación torácica para mejorar el dolor y la función en el seguimiento a corto/intermedio plazo.

Manipulación torácica versus control inactivo: Se evaluaron tres ensayos (150 participantes) que utilizaron una sola sesión en el seguimiento inmediato, a corto y mediano plazo. En el seguimiento a corto plazo, la manipulación mejoró el dolor en los participantes con dolor de cuello agudo y subagudo (cinco ensayos, 346 participantes, calidad moderada, DME agrupada -1,26, intervalo de confianza (IC) del 95 %: -1,86 a -0,66) y mejoró la función (cuatro ensayos, 258 participantes, calidad moderada, DME agrupada -1,40; IC del 95 %: -2,24 a -0,55) en participantes con dolor de cuello agudo y crónico. Un gráfico en embudo de estos datos sugiere un sesgo de publicación. Estos hallazgos fueron consistentes en el seguimiento intermedio para el dolor/función/calidad de vida (un ensayo, 111 participantes, baja calidad).

Manipulación torácica versus otro tratamiento activo: Ningún estudio proporcionó datos suficientes para los análisis estadísticos. Una sola sesión de manipulación torácica (un ensayo, 100 participantes, calidad moderada) fue comparable con la movilización torácica para el alivio del dolor en el seguimiento inmediato del dolor de cuello crónico.

Movilización versus control inactivo: Es posible que la movilización como intervención independiente (dos ensayos, 57 participantes, varió de muy baja a baja calidad) no reduzca el dolor más que un control inactivo.

Movilización versus otro tratamiento activo: Para el dolor de cuello agudo y subagudo, la movilización anteroposterior (un ensayo, 95 participantes, muy baja calidad) puede favorecer la reducción del dolor sobre las movilizaciones rotatorias o transversales en el seguimiento inmediato. Para la CGH crónica con disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ), varias sesiones de terapia manual de TMJ (un ensayo, 38 participantes, muy baja calidad) pueden ser más eficaces que la movilización cervical para mejorar el dolor/función en el seguimiento inmediato e intermedio. Para el dolor de cuello subagudo y crónico, la movilización cervical sola (cuatro ensayos, 165 participantes, varió de baja a muy baja calidad) puede no ser diferente de la ecografía, la TENS, la acupuntura y el masaje para mejorar el dolor, la función, la CdV y la satisfacción de los participantes en el momento inmediato. y seguimiento a medio plazo. Además, la combinación del láser con la manipulación puede ser superior al uso de la manipulación o el láser solo (un ensayo, 56 participantes, calidad muy baja).

Conclusiones de los autores: Aunque se puede encontrar apoyo para el uso de manipulación torácica versus control para el dolor de cuello, la función y la calidad de vida, los resultados para la manipulación y movilización cervical versus control son pocos y diversos. No se puede descartar el sesgo de publicación. Se necesita investigación diseñada para proteger contra diversos sesgos. Los hallazgos sugieren que la manipulación y la movilización presentan resultados similares para todos los resultados en el seguimiento inmediato/corto/intermedio. Múltiples sesiones de manipulación cervical pueden proporcionar un mejor alivio del dolor y una mejoría funcional que ciertos medicamentos en el seguimiento inmediato/intermedio/a largo plazo. Debido a que existe el riesgo de eventos adversos raros pero graves debido a la manipulación, se necesitan estudios de investigación adicionales de alta calidad que se centren en la movilización y comparen la movilización o la manipulación versus otras opciones de tratamiento para guiar a los médicos en sus opciones óptimas de tratamiento.

RESUMEN DEL TEXTO 

Esta revisión sistemática analizó 51 estudios sobre el efecto de la manipulación y movilización vertebral en la intensidad del dolor, funcionalidad, satisfacción y calidad de vida percibidos en adultos con dolor cervical. Los resultados sugieren que la manipulación dorsal parece ser la intervención más efectiva, y que la manipulación y movilización cervicales resultan más efectivas que el tratamiento farmacológico para el dolor cervical agudo y subagudo, manteniendo los efectos a largo plazo. También fueron más efectivas que masaje o la electroestimulación mediante TENS reduciendo el dolor a corto plazo en la cefalea cervicogénica.

Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment

Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bédard–Brochu MS, Empey B, Dugas E, Faber– Dobrescu M, Andres C, Graham N, Goldsmith CH, Brønfort G. 
The Cochrane Library. 2015 Jan 1. 

ABSTRACT 

Background: Manipulation and mobilisation are commonly used to treat neck pain. This is an update of a Cochrane review first published in 2003, and previously updated in 2010. 

Objectives: To assess the effects of manipulation or mobilisation alone compared wiith those of an inactive control or another active treatment on pain, function, disability, patient satisfaction, quality of life and global perceived effect in adults experiencing neck pain with or without radicular symptoms and cervicogenic headache (CGH) at immediate- to long-term follow-up. When appropriate, to assess the influence of treatment characteristics (i.e. technique, dosage), methodological quality, symptom duration and subtypes of neck disorder on treatment outcomes. 

Search methods: Review authors searched the following computerised databases to November 2014 to identify additional studies: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). We also searched ClinicalTrials.gov, checked references, searched citations and contacted study authors to find relevant studies. We updated this search in June 2015, but these results have not yet been incorporated. 

Selection criteria: Randomised controlled trials (RCTs) undertaken to assess whether manipulation or mobilisation improves clinical outcomes for adults with acute/subacute/chronic neck pain. 

Data collection and analysis: Two review authors independently selected studies, abstracted data, assessed risk of bias and applied Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methods (very low, low, moderate, high quality). We calculated pooled risk ratios (RRs) and standardised mean differences (SMDs). 

Main results: We included 51 trials (2920 participants, 18 trials of manipulation/mobilisation versus control; 34 trials of manipulation/mobilisation versus another treatment, 1 trial had two comparisons). 

Cervical manipulation versus inactive control: For subacute and chronic neck pain, a single manipulation (three trials, no meta- analysis, 154 participants, ranged from very low to low quality) relieved pain at immediate- but not short-term follow-up. 

Cervical manipulation versus another active treatment: For acute and chronic neck pain, multiple sessions of cervical manipulation (two trials, 446 participants, ranged from moderate to high quality) produced similar changes in pain, function, quality of life (QoL), global perceived effect (GPE) and patient satisfaction when compared with multiple sessions of cervical mobilisation at immediate- , short- and intermediate-term follow-up. For acute and subacute neck pain, multiple sessions of cervical manipulation were more effective than certain medications in improving pain and function at immediate- (one trial, 182 participants, moderate quality) and long-term follow-up (one trial, 181 participants, moderate quality). These findings are consistent for function at intermediate- term follow-up (one trial, 182 participants, moderate quality). For chronic CGH, multiple sessions of cervical manipulation (two trials, 125 participants, low quality) may be more effective than massage in improving pain and function at short/intermediate-term follow-up. Multiple sessions of cervical manipulation (one trial, 65 participants, very low quality) may be favoured over transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain reduction at short-term follow-up. For acute neck pain, multiple sessions of cervical manipulation (one trial, 20 participants, very low quality) may be more effective than thoracic manipulation improving pain and function at short/intermediate- term follow-up. 

Thoracic manipulation versus inactive control: Three trials (150 participants) using a single session were assessed at immediate-, short- and intermediate-term follow-up. At short-term follow-up, manipulation improved pain in participants with acute and subacute neck pain (five trials, 346 participants, moderate quality, pooled SMD -1.26, 95% confidence interval (CI) -1.86 to -0.66) and improved function (four trials, 258 participants, moderate quality, pooled SMD 

-1.40, 95% CI -2.24 to -0.55) in participants with acute and chronic neck pain. A funnel plot of these data suggests publication bias. These findings were consistent at intermediate follow-up for pain/function/quality of life (one trial, 111 participants, low quality). 

Thoracic manipulation versus another active treatment: No studies provided sufficient data for statistical analyses. A single session of thoracic manipulation (one trial, 100 participants, moderate quality) was comparable with thoracic mobilisation for pain relief at immediate-term follow-up for chronic neck pain. 

Mobilisation versus inactive control: Mobilisation as a stand-alone intervention (two trials, 57 participants, ranged from very low to low quality) may not reduce pain more than an inactive control. 

Mobilisation versus another active treatment: For acute and subacute neck pain, anterior- posterior mobilisation (one trial, 95 participants, very low quality) may favour pain reduction over rotatory or transverse mobilisations at immediate-term follow-up. For chronic CGH with temporomandibular joint (TMJ) dysfunction, multiple sessions of TMJ manual therapy (one trial, 38 participants, very low quality) may be more effective than cervical mobilisation in improving pain/function at immediate- and intermediate-term follow-up. For subacute and chronic neck pain, cervical mobilisation alone (four trials, 165 participants, ranged from low to very low quality) may not be different from ultrasound, TENS, acupuncture and massage in improving pain, function, QoL and participant satisfaction at immediate- and intermediate-term follow-up. Additionally, combining laser with manipulation may be superior to using manipulation or laser alone (one trial, 56 participants, very low quality). 

Authors’ conclusions: Although support can be found for use of thoracic manipulation versus control for neck pain, function and QoL, results for cervical manipulation and mobilisation versus control are few and diverse. Publication bias cannot be ruled out. Research designed to protect against various biases is needed. Findings suggest that manipulation and mobilisation present similar results for every outcome at immediate/short/intermediate-term follow-up. Multiple cervical manipulation sessions may provide better pain relief and functional improvement than certain medications at immediate/intermediate/ long-term follow-up. Since the risk of rare but serious adverse events for manipulation exists, further high-quality research focusing on mobilisation and comparing mobilisation or manipulation versus other treatment options is needed to guide clinicians in their optimal treatment choices.

Los artículos que se presentan aquí (también este de la manipulación espinal sobre el dolor de cuello agudo), publicados todos en revistas indexadas, muchos en revistas médicas de alto impacto en el sector (JAMA, Spine, The Spine Journal, The European Spine Journal o las revisiones Cochrane), son en su mayoría revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que presentan por tanto el más alto nivel de calidad de evidencia publicada en los últimos 15 años. El único artículo no indexado es un informe elaborado por Mercer Health & Benefits, rama de la consultoría en recursos humanos más grande del mundo y publicado por la prestigiosa Universidad de Harvard.