Mejora del dolor lumbar agudo a corto plazo

Este capítulo tiene como objetivo presentar un resumen de la evidencia científica existente sobre los mecanismos a través de los cuales los ajustes (técnicas de manipulación) quiroprácticos actúan sobre el organismo, y en concreto sobre el dolor lumbar agudo.

Debido a la existencia de diferentes efectos clínicos observados tras la realización de los ajustes vertebrales y la complejidad de los mismos, podemos pensar en diferentes mecanismos involucrados en la producción de dichos efectos. Por este motivo, se ha realizado una selección de artículos centrados por un lado en el estudio de diferentes mecanismos involucrados, biomecánicos y fisiológicos (incluídos los neurológicos) y, por otro, en los efectos asociados tales como la inhibición del dolor, observados tanto en modelos animales como en humanos. 

Podemos apreciar una creciente producción científica que apoya cómo los efectos de los ajustes vertebrales se basan en alteraciones biomecánicas o fisiológicas (incluidas las neurológicas). Aún así, futuros estudios podrán aportar más información sobre estos mecanismos y podrán ser comprendidos en mayor profundidad. 

Asociación de la terapia de manipulación espinal con beneficios y daños clínicos para el dolor lumbar agudo: revisión sistemática y metanálisis

Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG.
JAMA. 2017 Apr 11; 317(14):1451-60. 

SUMARIO 

Importancia: el dolor lumbar agudo es común y la terapia de manipulación espinal (SMT) es una opción de tratamiento. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los metanálisis han informado diferentes conclusiones sobre la efectividad de la SMT.

Objetivo: Revisar sistemáticamente los estudios sobre la efectividad y los daños de la SMT para el dolor lumbar agudo (6 semanas).

Fuentes de datos: Búsqueda en MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE y Current Nursing and Allied Health Literature desde el 1 de enero de 2011 hasta el 6 de febrero de 2017, así como revisiones sistemáticas y ECA identificados, para ECA de adultos con dolor lumbar dolor tratado en entornos ambulatorios con SMT en comparación con tratamientos simulados o alternativos, y que midió los resultados del dolor o la función durante hasta seis semanas. Se incluyeron estudios observacionales para evaluar los daños.

Extracción y síntesis de datos: La extracción de datos se realizó por duplicado. La calidad del estudio se evaluó mediante la herramienta Cochrane Back and Neck (CBN) Risk of Bias. Esta herramienta tiene 11 elementos en los siguientes dominios: aleatorización, ocultación, diferencias de referencia, cegamiento (paciente), cegamiento (proveedor de atención [el proveedor de atención es una métrica de calidad específica utilizada por la herramienta CBN Risk of Bias]), cegamiento (resultado), cointervenciones, cumplimiento, abandonos, momento e intención de tratar. Investigaciones anteriores han demostrado que la herramienta CBN Risk of Bias identifica los estudios con un mayor riesgo de sesgo utilizando un umbral de 5 o 6 como puntuación de resumen. La evidencia se evaluó utilizando los criterios Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

Principales resultados y medidas: Dolor lumbar (medido por la escala analógica visual de 100 mm, escala de calificación numérica de 11 puntos u otra escala numérica de dolor), función (medida por el Cuestionario de discapacidad de Roland Morris de 24 puntos o el Índice de discapacidad de Oswestry [rango , 0-100]), o cualquier daño medido dentro de las 6 semanas.

Hallazgos: De 26 ECA elegibles identificados, 15 ECA (1711 pacientes) proporcionaron evidencia de calidad moderada de que la SMT tiene una asociación estadísticamente significativa con mejoras en el dolor lumbar (mejoría media agrupada en la escala de dolor analógica visual de 100 mm, −9,95 [IC del 95 %] , −15,6 a −4,3]). Doce ECA (1381 pacientes) produjeron evidencia de calidad moderada de que la SMT tiene una asociación estadísticamente significativa con mejoras en la función (tamaño del efecto medio combinado, -0,39 [IC del 95 %, -0,71 a -0,07]). La heterogeneidad no se explicó por el tipo de médico que realizó la SMT, el tipo de manipulación, la calidad del estudio o si la SMT se administró sola o como parte de un paquete de terapias. Ningún ECA informó ningún evento adverso grave. Se informaron eventos adversos menores transitorios, como aumento del dolor, rigidez muscular y dolor de cabeza, entre el 50 % y el 67 % de las veces en grandes series de casos de pacientes tratados con SMT.

Conclusiones y relevancia: Entre los pacientes con dolor lumbar agudo, la terapia de manipulación espinal se asoció con mejoras modestas en el dolor y la función hasta 6 semanas, con daños musculoesqueléticos menores transitorios. Sin embargo, la heterogeneidad en los resultados del estudio fue grande.

RESUMEN DEL TEXTO 

Esta revisión bibliográfica publicada en la revista de la Asociación Médica Americana (Journal of the American Medical Association, JAMA), evalúa la eficacia de la terapia de manipulación vertebral (SM) para el tratamiento de dolor lumbar agudo. Incluye 26 ensayos aleatorizados y controlados de calidad de evidencia moderada en los que se observa una mejora significativa de la funcionalidad y/o del nivel de dolor a corto plazo tras la aplicación de la SM. Además, se observaron que los efectos secundarios a la SM eran de carácter menor y transitorios. 

Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: systematic review and meta-analysis

Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. 
JAMA. 2017 Apr 11; 317(14):1451-60.

ABSTRACT 

Importance: Acute low back pain is common and spinal manipulative therapy (SMT) is a treatment option. Randomized clinical trials (RCTs) and meta-analyses have reported different conclusions about the effectiveness of SMT. 

Objective: To systematically review studies of the effectiveness and harms of SMT for acute (6 weeks) low back pain. 

Data sources: Search of MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE, and Current Nursing and Allied Health Literature from January 1, 2011, through February 6, 2017, as well as identified systematic reviews and RCTs, for RCTs of adults with low back pain treated in ambulatory settings with SMT compared with sham or alternative treatments, and that measured pain or function outcomes for up to 6 weeks. Observational studies were included to assess harms. 

Data extraction and synthesis: Data extraction was done in duplicate. Study quality was assessed using the Cochrane Back and Neck (CBN) Risk of Bias tool. This tool has 11 items in the following domains: randomization, concealment, baseline differences, blinding (patient), blinding (care provider [care provider is a specific quality metric used by the CBN Risk of Bias tool]), blinding (outcome), co-interventions, compliance, dropouts, timing, and intention to treat. Prior research has shown the CBN Risk of Bias tool identifies studies at an increased risk of bias using a threshold of 5 or 6 as a summary score. The evidence was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) criteria. 

Main outcomes and measures: Pain (measured by either the 100-mm visual analog scale, 11-point numeric rating scale, or other numeric pain scale), function (measured by the 24-point Roland Morris Disability Questionnaire or Oswestry Disability Index [range, 0-100]), or any harms measured within 6 weeks. 

Findings: Of 26 eligible RCTs identified, 15 RCTs (1711 patients) provided moderate-quality evidence that SMT has a statistically significant association with improvements in pain (pooled mean improvement in the 100-mm visual analog pain scale, −9.95 [95% CI, −15.6 to −4.3]). Twelve RCTs (1381 patients) produced moderate-quality evidence that SMT has a statistically significant association with improvements in function (pooled mean effect size, −0.39 [95% CI, −0.71 to −0.07]). 

Heterogeneity was not explained by type of clinician performing SMT, type of manipulation, study quality, or whether SMT was given alone or as part of a package of therapies. No RCT reported any serious adverse event. Minor transient adverse events such as increased pain, muscle stiffness, and headache were reported 50% to 67% of the time in large case series of patients treated with SMT. 

Conclusions and relevance: Among patients with acute low back pain, spinal manipulative therapy was associated with modest improvements in pain and function at up to 6 weeks, with transient minor musculoskeletal harms. However, heterogeneity in study results was large.

Los artículos que se presentan aquí (también este de la manipulación espinal sobre el dolor lumbar agudo), publicados todos en revistas indexadas, muchos en revistas médicas de alto impacto en el sector (JAMA, Spine, The Spine Journal, The European Spine Journal o las revisiones Cochrane), son en su mayoría revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que presentan por tanto el más alto nivel de calidad de evidencia publicada en los últimos 15 años. El único artículo no indexado es un informe elaborado por Mercer Health & Benefits, rama de la consultoría en recursos humanos más grande del mundo y publicado por la prestigiosa Universidad de Harvard.